前庭康复的现状

前庭康复是外周与中枢性眩晕及平衡障碍的重要、有效的疗法,治疗的基础是利用人类大脑的适应性,可塑性及代偿功能。眩晕病及平衡障碍的诊治可归于交叉学科的范畴, 需要跨学科协作。前庭康复工作需要耳科医生与神经科医生和康复科医生合作。

一、前庭康复病人选择的原则

1.稳定病变的不完全代偿期，无渐进性疾病。

2.一些潜在原因引起的非波动性慢性头昏和平衡障碍：⑴ 中枢与外周病变共存，也可有一定的效果；⑵ 位置性眩晕及良性阵发型位置性眩晕；⑶ 多因素的平衡障碍, 如与年龄相关的多感觉缺陷；⑷ 前庭手术后；⑸ 作为外伤后多学科治疗的一部分。

3.前庭功能损失 ⑴ 一侧病变如前庭神经元炎，听神经瘤和单耳应用耳毒性药物。⑵ 双侧病变如氨基糖甙类的耳毒性作用。

4.经验性治疗，如创伤后眩晕与平衡障碍。

5.中风与血管功能不全的平衡障碍。

6.前庭康复可能无作用的疾病 ⑴ 波动性前庭疾病如梅尼埃病、外淋巴漏、偏头痛伴眩晕；⑵ 目前尚无定论的眩晕如Mal de debarquement(长时间运动后出现的一种持续摇动或平衡感失调)、小脑退行性变、特发性运动不耐受等。

二、前庭康复的有效性和病人的选择标准

一侧外周前庭损伤的病人，预后较好，无头外伤者治愈率可达90%，其姿势控制好且只在快速头动时才有症状。头外伤的病人，治愈率为30%，如果病人平衡障碍涉及多个系统，平衡障碍可能只有一定程度的恢复。但并不意味着这类病人不能接受前庭康复治疗。一侧稳定的前庭病变后自发性恢复不完全（未代偿的一侧外周病变），应用前庭康复治疗是正确的。如果疾病是非渐进性的，前庭康复治疗一般会有满意的疗效。这种处理尤其适用于长期使用前庭抑制药物，可能对病人以后健康产生深远的影响。原因不明的疾病，较潜在的疾病更适和前庭康复治疗。甚至慢性头昏和平衡失调只要证实前庭代偿较差，都可行前庭康复治疗。但自发性眩晕疾病如内淋巴积水等进行性或波动性的迷路疾病效果差。稳定的中枢神经病损或混合性病损可以进行前庭康复治疗。这些病人的预后可能不及外周病变稳定的病人。

1. 位置性眩晕：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）： BPPV症状初期无前庭危象,

尽管首发时的症状病人记忆犹新，但再发时，症状与初发相似。主要的方法有：Cawthornes练习；Brandt-Daroff 练习；耳石释放（liberatory）手法；Epley 手法；颗粒复位手法。28%的BPPV病人需要进行前庭康复治疗；而70%的良性位置性眩晕病人需要进行前庭康复治疗。

2.老年人的平衡障碍：应用前庭康复的指征是多因素的，如老年人的平衡障碍。尤其对其他治疗无效的病人。受累病人可从姿势控制练习和个体化的练习中获益。但目前尚无该人群的对照研究。超过65岁的患者预后并不较65岁以下者差。但老年患者所需时间更长，可能是老年人前庭代偿机构发生了一定程度的退行性变。

3.前庭手术后：不稳定前庭疾病接受迷路切除或前庭神经切断，也就产生了稳定的一侧前庭病损。这种患者术后的主要问题是代偿不完全或延迟。应该让患者了解术后中枢代偿对于手术成功的重要性并常规进行个体化的前庭康复训练。一侧前庭损失的病人都应给与前庭康复的指导。康复缓慢的病人应接受个体化的前庭康复治疗。

4.头部外伤：头外伤后，可能因为严重的前庭症状影响日常活动。在这种情况下，除了外周前庭受损外，还常累及认知功能和中枢前庭系统，前庭康复治疗最好用于多学科系统治疗一部分，其中包括外淋巴漏。前庭康复也可应用于此。治疗失败说明迷路存在不稳定性病变。治疗过程中，如果症状加重，应手术探查。

5.诈病: 动态姿势描记；简单的任务完成好于复杂的任务；困难的任务在正常范围内。

6.焦虑等心理疾病:前庭康复治疗可作为辅助治疗。

三、前庭康复的常用方法

前庭康复治疗作为前庭功能低下的有价值的治疗方法已逐渐广为接受，这些练习可改善姿势稳定性和失衡感，使病人恢复正常的生活。前庭康复练习应着眼于改善残余前庭功能的增益，并促进利用替代机制或策略，以期达到前庭代偿的目的。有两种练习方法用于治疗前庭功能低下或前庭功能丧失：一种练习的设计原理是改善前庭适应性, 即前庭系统对输入反应的长期改变，诱导刺激是视网膜滑动；另一种前庭康复练习是促进视觉和本体觉系统对前庭功能损失的替代。替代练习是联合应用视觉、本体觉和残余前庭觉和中枢预编程序改善姿势和凝视稳定性, 这些练习主要用于双侧前庭功能损失的病人。

1.一般性干预

前庭疾病一般性康复干预首选Cawthorne-Cooksey练习，这种练习是由一系列由简单到复杂的头动组成，如掷球练习。Cawthorne-Cooksey练习的主要优点是经济有效，如能建立在准确的诊断的基础上还是很有效的。采用本方法进行前庭康复，病人也要定期就诊，需要接受一些指导。一些非专业化的活动也可用于前庭康复。原则上，这些活动应在头、身体活动时也有眼的活动。很多非专业化的活动如高尔夫、保令球、网球、乒乓球等活动时都要求头、身体和眼的联合行动。关键是找到一种安全、有兴趣的活动。绕房子行走并环顾四周、跳舞都是很好的前庭康复性活动。替代性平衡活动，如俞迦、太极以及武术等活动也很适用于康复。太极、俞迦有放松的功能，对于伴有焦虑的头晕与平衡障碍是有益的。这些活动较个体化的治疗花费低，最适用于经过康复师指导的病人。

2.个体化的前庭康复治疗方案

上世纪末，如Horak等开始倡导个体化的前庭康复治疗，即针对个体的诊断及根据个体的功能状况进行治疗，治疗师在系统检查后对康复计划进行调整。如Epley 手法一般用于BPPV的治疗，尽管一般性练习也会有所裨益。这与以往将一种康复方法（如Cawthorne-Cooksey练习）用于所有的眩晕病人，是很大的进步。个体化治疗最大的优点是高效性。对照研究显示,对于BPPV，标准化的治疗明显优于Cawthorne-Cooksey 练习。个体化治疗与Cawthorne-Cooksey练习比较主要的缺点是花费较大，通常需要4～8次治疗，有时需16次治疗。

3．凝视稳定性练习

本练习尤其适用于双侧前庭功能损失，也适用于一侧前庭疾病如前庭神经元炎或听神经瘤术后。经过训练，凝视稳定由难到易。

4.视觉依赖练习

有人曾把凡士林涂于眼镜上，用于减少对视觉病态的依赖，使其更多依赖本体觉与前庭觉。目前尚无证据说明本方法能减轻对视觉的依赖。动态姿势描记目前仍是了解视觉依赖的主要的客观检查方法。

5.本体觉依赖练习

本体觉传入在应用倾斜板（tilt-boards）、轨道、泡沫或与海滩漫步时都会发生改变，这样训练的结果使患者能够更多的依赖视觉与前庭觉传入。但对于减少对本体觉得依赖有益与否还不能定论，减少对本体觉的依赖对梅尼埃病患者可能不安全。

6.耳石功能练习

在Swiss球或蹦床(mini-tramps)上蹦跳可能有助于建立耳石-眼反射和耳石姿势反射。这可能是一较好的建议，但目前还不能测量耳石-眼反射，对日常生活的影响了解的也不多。没有那种情况能消除耳石功能的影响。因此，没有特异性的试验能够决定训练方法的有效性。目前可靠的办法就是看该方法与其它方法相比（如举重），是否能有好的结果。

7.视跟踪练习

鼓励病人跟踪与头动相反的移动物体。该方法加强视跟踪和前庭稳定性。现实生活没有相似的活动。这种方法可以让病人不用前庭系统，理论上对于如梅尼埃病的平衡障碍是有益的。这种练习对于前庭功能丧失（如双侧前庭功能损失）无益。

8.姿势稳定性练习

目前，姿势描记已应用于前庭康复工作，也有一些仪器设计。但疗效还未见于报道。训练方法包括：计算机屏幕与移动的平台联合，要求病人保持重心在一区域内，同时跟踪屏幕上的视靶。一般每周只行两此治疗。有学者认为，这种方法由于过短不可能促进前庭的可塑性或前庭适应，但它有助于个体形成认识自身和外界的模式，有效性有待于临床工作的积累。

9.虚拟现实训练（virtual reality training）

虚拟现实训练是一种很有前景的治疗过度依赖视觉的锻炼方法。目前是经验性治疗，尚无这种方法疗效的研究报告。

四、设计前庭康复计划时应考虑的几种因素

疗效可能受前庭系统的病变定位和病变范围的影响。视觉、本体觉的状态，体力，运动技巧和小脑的整合性对前庭康复计划的实现是很关键的。其他因素包括一般身体状况、认知能力、年龄、记忆力及心理和焦虑疾病等。前庭康复训练计划的设计目标是在前庭康复师的指导下,病人以家庭为中心进行训练。病人在无康复师的监督下进行标准化的家庭练习。随着患者前庭代偿与习复的出现, 前庭训练的难度逐渐增加。病人定期复诊随访, 直到习服与代偿完成, 平衡状态达到最佳。个体化的训练方案优于一般性的训练方案。治疗过程若发现姿势控制异常，需调整计划；如发现依赖本体觉过多，增加海绵垫练习；双侧前庭瘫，更多依赖视觉系统，为达平衡和凝视稳定，增加手-眼协调练习；积极参加各种活动，游泳应小心，在相对失重状态和水环境，方向感障碍。在前庭康复训练中，逐渐去除不引起症状的训练，加入新的训练，直到平台期；最后，进入维持练习。

五、前庭康复的临床评价

1. 病史：完整的神经耳科学的病史是至关重要的。病史一般包括：（1）  眩晕的首发症状、强度和持续时间；（2）稳定的前庭病变的不全代偿：前庭症状首发时较为严重，后再无严重的症状出现。尤其是在严重的发作后表现为持续的不稳感，这种情况下，可间断发生眩晕，但只在快速头动或某些头位时才出现；（3）渐进性或不稳定性病变：如果强度和持续时间都较首发时强。

2. 前庭检查：平衡功能研究的目的包括三个方面：（1）确定病变在外周还是在中枢；（2）评价应用感觉传入的整合能力；（3）及确定病人的代偿状态。传统的眼震电图记录到明显的自发性眼震，位置性眼震或优势偏向，表示VOR失代偿；旋转试验可提供传统的眼震电图不能提供的信息。一般情况下，VOR虽能提供眼动的时相和振幅的异常，但不能说明中枢系统的代偿问题。外周病变未完全代偿表现为右向和左向旋转产生的慢相眼速的持续不对称。动态姿势描记能提供其它前庭功能检查不能提供的辅助信息，可以对平衡功能涉及的三种主要的感觉模式即前庭觉、视觉、本体觉进行评价。感觉组织测试时患者分别在固定的表面，给以正常视觉、去除视觉、打乱视觉三种视觉模式；然后站在摆动的平面，同样给以上三种视觉刺激。通过与在正常值比较，确定患者对某一感觉模式的依赖程度，了解功能缺陷的有关情况。动态姿势描记的感觉组织部分主要是检查功能，通过测定不同试验条件下的姿势摆动度来确定病人是否能够正确处理视觉，前庭觉和本体觉的信息传入，并维持稳定的姿势。动态姿势描记可记录前庭系统的病理状态，也可用于感觉异常偏向的测量但不能进行病变定位。这一点对于病人咨询和康复计划的设计非常重要。动态姿势描记的运动协调检查用于中枢神经系统对异常姿势感觉的自体运动输出调控状态的评价。检查有助于解释感觉组织检查的一些结果，尤其对本体觉和前庭觉功能障碍模式的解释。动态姿势描记也可用于以往未诊断清楚的的肌肉骨骼疾病导致的外周神经病变或生物力学缺陷。稳定性检查确定在维持直立姿势时，患者在支持面上移动重心的能力，预测倾倒的危险因素，并在前庭康复计划中有所体现。眼震电图检查：观察、记录并量化眼震，评价中枢与外周前庭功能。中枢前庭系统的功能通过反射性眼震（视动性眼震）和整合性眼动（扫视，跟踪）检查得出；外周前庭功能通过位置性眼震、变位性眼震、冷热试验及转椅检查得出。