超软电极微创人工耳蜗植入的要点与技巧

人工耳蜗植入是治疗重度-极重度感音神经性耳聋最有效的康复方法。长期的临床结果表明，尽管成就巨大，但人工耳蜗植入仍有多种手术相关并发症的发生如：皮瓣的问题、植入体不平整、植入体移位，过于外突、面神经损伤、电极的损坏、电极未植入耳蜗等等，而减少上述并发症的发生除外产品的因素、手术前后的药物冶疗外，手术中处理显得尤为重要。微创人工耳蜗植入技术由于其具有外形美观、手术安全性高、圆窗径路植入、保留残余听力、保障植入设备长期正常工作等优点，也能很好地应对上述可能发生的并发症问题，正越来越多地受到大家的重视和应用。本文现就自己多年人工耳蜗手术经验，对超软电极微创人工耳蜗植入(以MED-EL SONATA/CONCERTO 人工耳蜗为例)的技术要点与技巧总结如下。

　　一、切口

　　1、切口位置：

　　距耳后沟后方0.5cm以上做耳后近似直切口标记，切口长约2.5 - 3cm（较植入体模板的宽度稍长），下端达外耳道口水平。切口不应过分靠下，靠下暴露、开放乳突方便，但不利于做植入体骨床。

　　植入体放置部位标记：植入体位于术耳耳廓后上方，与外耳道成45°左右夹角，距耳后沟1.5cm以上，防止因距离太近导致体外机与体外磁圈相互干扰。消毒之前作好标记，防止植入体位置因消毒铺巾及手术中皮肤牵拉等出现变异。

　　2、切口及乳突术区注射止血水：

　　将10ml生理盐水加0.1%肾上腺素液3滴，以配置注射用止血水，于术区皮下进行注射，以减少切口及分离时出血。

　　3、切口：沿标记做手术切口，分二次切开，第一次切开皮肤、皮下组织，沿切口缘用纹氏钳夹住皮下组织向上提起，进行皮下分离。将乳突骨膜作T行切开，纵行切口与皮肤切口平行但不重叠，横行切口在植入体下方位置稍作切开，剥离骨膜，置乳突撑开器，显露外耳道后壁、道上棘、颧弓根、鼓乳裂。整个皮瓣分离过程尽可能用钝性结合锐性分离的方法，层次分明，出血极少。整个手术过程不用电刀，在成人病例中适时用双极电凝止血。

　　二、开放乳突腔、面隐窝

　　1、乳突开放，在不影响面隐窝开放的情况下，提倡“小腔技术”，尽可能缩小乳突腔的开放范围，即乳突腔前、后距离暴露相对充分些，乳突尖和窦脑膜角可不用充分暴露。

　　暴露砧骨短脚后，磨薄外耳道壁，大龄儿童及成人可磨低外耳道后壁至鼓乳裂水平，保留砧骨短脚尖处较细的后拱柱，以此为起点，向下长度1cm以内逐步磨低术腔骨质以至鼓索神经和面神经隐约可见，尽量保持面神经骨管的完整。

　　2、开放面隐窝：沿鼓索神经和面神经之间，紧贴保留的后拱柱逐步向下开放面隐窝，如面隐窝前后径过窄，小于1.6mm，则磨除鼓索神经周围的部分骨质，游离后推向外耳道方向，以扩大面隐窝，磨除面神经膝部，镫骨肌腱锥隆起突出的骨质，至此面神经水平段、膝部，镫骨，砧镫关节，镫骨肌腱，锥隆起清晰可见，镫骨肌腱向下约1.5mm处磨除圆窗龛后即可窥见圆窗膜。但不要低于此平面或造成圆窗膜破损。中耳腔内注入地塞米松液，术腔置入含肾上腺素明胶海绵。

　　三、磨植入体骨床及电极骨槽

　　根据术前植入体标记位置进行骨膜下分离，放置模具，并与模具的下方延长乳突骨膜T形切口的横切口，以减少制骨床时骨膜瓣的张力。制作植入体骨床，如颅骨较薄时，尽可能磨除骨床处的骨质直至形成“蛋壳化”。因考虑到植入体的形态，制作的骨床应成斜坡形，即前深后浅，前部骨床深度应达4-6mm（SONATA）或3mm（CONCERTO），后部骨床深度2mm，这样植入体能平整地嵌入在骨床中，不易移位且外部也比较平坦。如骨床制作过深或过浅，或造成植入体底部留有空隙或增加植入体线圈部分皮瓣的张力。

　　植入体骨床磨好后，根据电极的位置磨制电极骨槽，骨槽和骨床交界处（图19、图20）要保持同样深度，形成平滑的过渡，以免对电极导线造成机械应力。并于乳突腔骨缘时作“C”形骨槽开口，一是便于电极的放入，二是能较好地固定电极和保护电极。骨床骨槽制作完成后试放植入体模具测试是否达到要求。

　　四、放置植入体，植入电极

　　彻底冲洗术腔，更换手套。将植入体从包装盒中取出检查完好无损后，放入生理盐中，以减少静电吸附，另此种电极极其柔软但因硅胶包裹仍有一定弹性，因此在整个植入过程中，均应避免电极打折。依次将植入体置入已磨好的骨床中，电极放入电极骨槽中，置乳突牵开器，清理、吸净术腔及中耳腔后注入地塞米松液使其液平面高于圆窗龛，用显微耳针沿圆窗膜边缘挑开圆窗膜，并一直保持圆窗膜浸于地米液中，一可防止血液流入鼓阶，二可有效抑制术后炎症反应，保持内耳环境的稳定。用电极植入镊轻夹住电极Marker标记处（电极镊夹在此处优点有二：一能最大程度保持电极的弹性，二能避免镊子损伤电极触片），将电极头端送入液体中，轻轻向前推送让电极头端慢慢地漂入圆窗内，再轻柔缓向前推送，左手拿吸引器协助，右手继续用电极镊或电极叉缓性推送至电极Marker标记正好嵌紧于圆窗口处。送电极的过程中，切忌心急，如推送的过程中电极进入有阻力时，则可稍停顿下再送入，或稍稍后退再送入，直至将电极完全植入。不能在植入电极过程中一遇有阻力而急于用力送入，让电极打折，那样更会造成植入困难和损伤电极。如伴有耳蜗畸形，“井喷”等情况时，可行圆窗扩大，植入电极后加用肌肉填塞。最后将富余的电极松散地盘绕在术腔中，并尽量不要有张力地靠近外耳道后壁。乳突腔缘的“C”形槽口能很好地将电极固定在电极槽中，防止电极移位。

　　五、缝合切口，术中检测

　　缝合之前再次检查植入体及电极是否都嵌入在骨床和电极槽内，切口分二层缝合，皮肤切口作皮内缝合。行电极阻抗及神经反应遥测测试，检测有分化满意的波形并有很好的重复性说明植入的两端的电极均在耳蜗内证实人工耳蜗手术是成功的人工耳蜗的工作状态也是好的。再敷料包扎。